International
Orientační nabídka
Nemocnice Jihlava (odkaz na titulní stránku)
Nemocnice Jihlava - Oficiální web obce
Vyhledávání
Cesta: Titulní stránka > Tématická nabídka > Chirurgické obory > Chirurgické oddělení > Dokumenty ke stažení
Negativní reverz
Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem (zákonným zástupcem pacienta)
Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem (zákonným zástupcem pacienta) - Negativní revers
Zdravotnické zařízení: Nemocnice Jihlava, p.o., Vrchlického 59, 586 05 Jihlava
Pracoviště (oddělení): Chirurgické oddělení
Lékař, který poskytl vysvětlení: .................................
Pacient: ................................. (jméno, příjmení, datum narození)
Já, níže podepsaný ................................. tímto prohlašuji, že jsem byl dne ................v................. hodin poučen shora uvedeným lékařem o svém zdravotním stavu a potřebných výkonech. Byl jsem výslovně informován o tom, že v rámci řádné péče o mé zdraví je třeba, abych se podrobil:
................................................................................................................................
...............................např. hospitalizaci, operaci, nebo vyšetření ..................................
Lékař mi náležitě vysvětlil, že odmítání uvedené péče může mít závažné následky pro můj další život a zdravotní stav a zhoršení zdravotního stavu může vést až ke smrti.
Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení, kladl doplňující otázky a že jsem vysvětlení plně porozuměl.
Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to:
Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to:
................................................................................................................................
...............................např. hospitalizaci, operaci, nebo vyšetření ..................................
Toto při plném vědomí a zcela svobodně a vážně potvrzuji svým vlastnoručním podpisem.
V Jihlavě dne ..................... .........................................
vlastnoruční podpis pacienta
Poučení a náležité vysvětlení podal:
...................... ........................
podpis lékaře podpis svědka
Pokud pacient odmítá potřebnou péči a současně odmítá podepsat revers, pak připojit text:
Pacient vyslechl shora uvedené informace, odmítá uvedenou péči a odmítá tento revers podepsat. Svědkem náležitého poučení pacienta a jeho odmítnutí je:
............................................ (jméno a příjmení),
který svým podpisem potvrzuje, že pacient byl informován jak shora uvedeno a potřebnou péči odmítl; současně odmítl podepsat i tento revers.
..................................
podpis svědka (svědků)
Zodpovídá: MUDr. Juraj Mosendz
Vytvořeno / změněno: 12.5.2007 / 12.5.2007
Vytvořeno / změněno: 12.5.2007 / 12.5.2007
Kontext
Umístění: Složky dokumentů > Chirurgické obory > CHIR – Chirurgické oddělení > Dokumenty ke staženíNacházíte se v módu "Bez grafiky", takže vidíte tuto stránku bez zdobné grafiky a pokročilého formátování. Pokud váš prohlížeč podporuje CSS2, můžete se přepnout do grafického módu.